Рак пищевода

Диагностические мероприятия при раке пищевода заключаются в двух основных обследованиях — эндоскопическом и рентгенологическом. Рентгенологически устанавливают ригидность стенок, диспропорции наполнения, съедение контуров и места стеноза.
Эндоскопическим методом обнаруживаются экзофитный, инфильтративновыразительный и стенозирующий виды опухоли. Главным плюсом эндоскопической методики является то, что во время исследования есть возможность брать образцы биоптата из зон, в которых можно заподозрить опухолевый рост.
Морфологическим доказательством злокачественной прогрессии является конечное установление диагноза пищеводного рака. Однако отсутствие морфологической верификации, особенно в случае стеноза, когда опухоль недосягаема для эндоскопических манипуляций, не отрицается диагноз, определенный на основании клинических, рентгенологических и инструментальных данных.

 

 Лечение рака пищевода зависит от месторасположения опухоли и ее распространенности, определенными по ТNМ-классификации.
В пятой редакции классификации предлагаются критерии и категории ТNМ:

Т1 — опухоль инфильтрирует собственную мембрану или подслизистую основу;

Т2 — опухоль распространяется на мышечную оболочку;

Т3 — опухоль затрагивает адвентиции;

Т4 — опухоль прорастает в смежные структуры.
Для шейного отдела пищевода (ШОП) регионарными являются шейные лимфоузлы, включая надключичные, для грудного отдела пищевода (ГОП) — медиастинальные и перигастральные, исключая брюшные. Поражение шейных лимфоузлов при раке ГОП так же, как поражение брюшных лимфоузлов при раке любой локализации, не считается регионарным и определяется как удаленный метастаз.
Рак группируют по стадиям. Рак ШОП и верхнего ГОП относится к нерезектабельным локализациям по многим причинам. Больные редко поступают в стационар на начальных стадиях, когда ограниченное распространение опухоли является теоретической предпосылкой для радикальной операции. Реконструктивный этап операции на шее оказывается невыполнимым из-за того, что архитектоника сосудов не позволяет сохранить соответствующий кровоток в кишечном трансплантате, который нужно анастомозировать вместе с глоткой. Некоторые надежды связывают с микрохирургией сосудов, которая предлагает новые возможности пересадки на шее свободного отрезка кишки на сосудистой ножке.

 

 Операционное вмешательство и осложнения.

 

Особенности хирургической операции при прорыве ГОП зависят от уровня перфорации. Если прорыв произошел в верхнем грудном отделе, выполняют правостороннюю торакотомию в V межреберье. После рассечения медиастинальной плевры широко открывают средостения, рану пищевода ушивают прецизионными швами, плевральную полость дренируют двумя трубками (для аспирации жидкости и воздуха), средостения дренируют через яремную вырезку грудины по Разумовскому. Все дренажи присоединяют к активно аспирующему аппарату — насосу или к системе Субботина — Пертеса. Для исключения пищевода с пассажа пищи формируют гастростому.

У больных с перфорацией нижнего ГОП доступ к пищеводу осуществляется через левую плевральную полость, а дренирование средостения — через пищеводное отверстие диафрагмы, верхний этаж брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Понятно, что дренирование через брюшную полость имеет много недостатков, но другого пути для обеспечения оттока из нижних отделов средостения нет.

Самым тяжелым осложнением рака шейного и верхнего или среднего ГОП является пищеводно-трахеальный/бронхиальный свищ.

Патологическая коммуникация между пищеводом и трахеобронхиальным деревом образуется в результате спонтанного распада или лучевой деструкции новообразования, прорастающего в трахею или в бронх. Образование патологического сообщения между пищеводом и трахеей или бронхом проявляется удушливым кашлем во время еды. Состояние больного катастрофически ухудшается в связи с развитием абсцедирующей пневмонии.

Диагноз верифицируется рентгенологическим исследованием с применением водорастворимых рентгеноконтрастных веществ. Радикальную операцию при свищах ракового генеза невозможно осуществить. Для исключения свища с пассажа пищи проводят гастростомию, которую дополняют пилоропластикой. Это улучшает условия эвакуации желудочного содержимого в кишечник. Осуществляют и фундопликацию по Ниссену, которая усиливает замыкательную функцию кардии.

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Яндекс.Метрика